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Sociedad

La salud en el PND: ¿cuál pacto?, ¿cuál equidad?

06/03/2019
Por: Jairo Humberto Restrepo / Andrea Ruiz - Investigadores del Grupo de Economía de la Salud —GES— Facultad de Ciencias Económicas

Un nuevo Plan Nacional de Desarrollo fue presentando por el presidente Duque. En salud plantea 6 objetivos, 18 estrategias y 75 acciones que, según los académicos, son más una lista de buenas intenciones que apuestas estratégicas y estructurales.

Según la Constitución, el Plan Nacional de Desarrollo —PND— es el instrumento más importante de planificación, la hoja de ruta que cada gobierno presenta inicialmente al Consejo Nacional de Planeación —CNP—, un organismo de la sociedad civil, con participación de representantes de organizaciones públicas, privadas y sociales que puede incidir en la construcción de políticas públicas.

Aunque no es obligatorio acoger las recomendaciones del CNP, que en el pasado fue protagónico y acaso resultó debilitado o cooptado debido al desequilibrio institucional que trajo la reelección presidencial a partir de 2006, en todo caso el Gobierno debe contar con su concepto para presentar el plan al Congreso de la República.

La discusión del PND 2018-2022 se inició en el Congreso el pasado 19 de febrero, dando paso a cuatro debates que deben darse. A la par con el debilitamiento del CNP, que dio su concepto como algo protocolario, de nuevo se marca la diferencia entre el documento del Plan o las bases técnicas, y la ley como tal, la cual en su construcción refleja el juego de intereses y el oportunismo.

La ley del PND se convirtió en una oportunidad para agregar artículos sobre temas disímiles, muchos para reformar leyes o para establecer cambios en temas como el modelo de atención en salud, la financiación del sistema o los subsidios a servicios públicos, lo cual puede romper con el escenario ideal de la planificación y responder a cuestiones coyunturales o programáticas, en desmedro de la calidad de las políticas públicas.

Opinión de líderes del sector salud, 2017. Fuente: Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de Antioquia.

Encuesta realizada a 48 líderes del sistema de salud con apoyo de El Tiempo/Portafolio. Se seleccionaron los cinco asuntos de mayor preocupación en cuanto a problemas, retos y logros. Un puntaje de 3, por ejemplo, significaría que todos los líderes darían el primer lugar de importancia a un aspecto. Fue notorio el consenso en torno a la cobertura como logro. En otros aspectos la valoración es heterogénea: para algunos lo más importante es la salud pública, para otros la necesidad de una reforma. El ejercicio constituye una base para adelantar un diálogo entre los actores y buscar consensos.

Consideraciones generales sobre el PND

El PND fue elaborado bajo el eslogan «Pacto por Colombia, pacto por la equidad». Recogiendo el ejercicio del Departamento Nacional de Planeación —DNP— y de varios centros de investigación, el plan busca alinearse con los Objetivos de Desarrollo Sostenible —ODS—, de manera que precisa el aporte durante el cuatrienio a las metas de ODS planteadas a 2030.

Sin embargo, aunque el centro parece ser la equidad y se renueva la preocupación por asuntos como la pobreza y la mala distribución de la riqueza, lo cierto es que este Plan no plantea estrategias que rompan con las causas estructurales de estos problemas, más aún cuando se pasa de soslayo la esperanza que para muchos significó el acuerdo de paz de 2017. La concepción que se ofrece en este plan es que la equidad resulta de los esfuerzos en materia de legalidad y emprendimiento, lo que puede significar un sofisma, especialmente cuando se piensa que la provisión de bienes públicos, como la seguridad y la justicia, resuelven aquellos problemas que demandan una redistribución.

Ahora bien, dado el énfasis que se pone en la seguridad, resultan desconcertantes las metas propuestas, reconociendo acaso la incapacidad de enfrentar fenómenos como el delito. Es el caso, por ejemplo, cuando asume bajar el porcentaje de personas víctimas de hurto, de 10.3 % en 2016 a 9.7 % en 2022, una reducción bastante pequeña.

¿25 pactos?

Una de las aparentes novedades o sofisticaciones de este plan se refiere a los pactos, que se anuncian desde el título mismo del plan: «Pacto por Colombia, pacto por la equidad». El asunto es que esto mismo se puede convertir en la principal dificultad para su implementación y en la agudización de problemas de gobernabilidad.

En lugar de líneas o áreas estratégicas, que daría lugar a una mirada técnica, más bien se alude a pactos, en un número de 25 más la serie de acuerdos que se mencionan en varios capítulos, lo que remite a procesos políticos y sociales. Sin embargo, como lo advierte el CNP, no se dice cómo se entienden los pactos ni si hay una metodología para ello: ¿qué se pacta?, ¿cómo se logra el pacto?, ¿quiénes lo suscriben?, ¿cómo se hará seguimiento y evaluación?

¿Qué se propone en salud?

La salud está incluida en el PND como parte del «pacto por la equidad», junto con los demás sectores sociales. Además del capítulo propio, en otros como los de educación, niñez, juventud, seguridad alimentaria y vivienda, aparecen metas y acciones que pueden ser ejemplos de lo que significa la «Salud en todas las políticas». En la presentación del sector o del sistema, predomina una lista larga de buenas intenciones, algunas sin mucha correspondencia con los objetivos o con poca relación entre sí, y que dan cuenta más bien de lo que sería el trabajo cotidiano de algunos entes públicos.

En resumen, en este sector se plantean seis objetivos, 18 estrategias y 75 acciones o iniciativas, lo que de por sí constituye un número grande y puede ser expresión de dispersión, de falta de foco para buscar acciones que realmente impacten durante estos cuatro años.

Los objetivos para el sistema de salud apuntan a: 1) fortalecer la rectoría y la gobernanza; 2) definir prioridades e implementar intervenciones en salud pública; 3) articular a todos los agentes en torno a la calidad; 4) lograr más infraestructura y dotación en salud; 5) formular acuerdos en beneficio de los trabajadores de la salud, y 6) alcanzar la eficiencia.

Ahora bien, como se comentó al inicio respecto a las diferencias entre el documento técnico y la ley, en salud es claro el sesgo fiscal de esta última, lo que sin duda copará la discusión en el Congreso en cuanto se pretende reformar la Ley 715 de 2001, sobre competencias y recursos de las entidades territoriales.

Como en el propio plan se reconoce la falta de una visión de conjunto y de largo plazo, tal vez ello explica por qué no se hacen propuestas que busquen cambiar o definir el rumbo del sistema, dejando esta labor a un acuerdo «que permita que todos los agentes del sistema de salud y la sociedad civil, de manera concertada y a través de compromisos claros, se apropien del sistema de salud como uno de los aceleradores para la movilidad social y la equidad» (PND, p. 214; sic).

Como este propósito implica reunir y generar un proceso de diálogo entre actores, conviene consultar antecedentes mediante los cuales se han buscado acuerdos o la opinión de líderes acerca del desempeño y las perspectivas del sistema (ver gráfica), pasando además por identificar posibles brechas de conocimiento que obliguen a las entidades líderes del sector y a la academia a adelantar labores pedagógicas para ilustrar el debate y propiciar una opinión informada (GES, 2017).

En esta página —en la parte inferior— se presentan las iniciativas que, en el marco de los aspectos institucionales, del aseguramiento o la financiación del sistema, deberían estar en el centro de la discusión para fortalecer la propuesta por cuanto resulta positiva si se quiere impactar favorablemente, o bien, porque debería reformularse o eliminarse. Se resalta el esfuerzo por buscar una mayor legitimidad, lo que pasa por fortalecer la institucionalidad y crear una instancia de gobernanza, al tiempo que se establezcan medidas claras y creíbles en la lucha contra la corrupción.

No obstante, la principal dificultad estará en la búsqueda de un nuevo equilibrio en las relaciones entre el Gobierno nacional y los territorios, que parece inspirado en fortalecer el sistema pero que puede ir en desmedro de la autonomía territorial. He ahí la importancia de los pactos, si de verdad se quiere avanzar en ello.

Referencias

Departamento Nacional de Planeación (2019). Bases del Plan Nacional de Desarrollo 2018-2022: Pacto por Colombia, Pacto por la Equidad. Bogotá.

GES (2017). Sostenibilidad financiera de los sistemas de salud: alternativas y lecciones para Colombia. Observatorio de La Seguridad Social No. 35.

GES (2018). Recomendaciones de política: en busca de una mayor integridad y transparencia en el sistema de salud colombiano. Medellín. Congreso de la República. Proyecto de Ley 227 de 2019.

 

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